(#K1-3b)　　　　　　　活動スケジュール-(b) 　　　　　　　　　　　　　　　　　 No.　　

時刻	月　　日 (土曜)	月　　日 (日曜)	月　　日 (月曜)	月　　日 (火曜)	月　　日 (水曜)	月　　日 (木曜)	月　　日 (金曜)	週の平均
A)起床時刻	(　　:　　)	(　　:　　)	(　　:　　)	(　　:　　)	(　　:　　)	(　　:　　)	(　　:　　)
B)呼吸法
C)行動＝自宅
D)行動＝外
E)健康法＝身体/こころ
F)趣味・好きなこと
G)仕事・手伝い
H1)コミュニケ＝家族
H2)コミュニケ＝社会
実践合計点(A〜H2)
J1)気分・意欲
J2)身体症状
J3)自己評価・満足度
症状合計点(J1〜J3)

[症状の変化、出来事、感想など]　

□裏に続く

これまでの経過 　　　　　　　　　　　　　　　　　

	月　　日〜 (第１週)	月　　日〜 (第２週)	月　　日〜 (第３週)	月　　日〜 (第４週)	月　　日〜 (第５週)	月　　日〜 (第６週)	月　　日〜 総合
実践合計点( A 〜 H2 )
症状合計点( J1 〜 J3 )